INTRODUCTION

Les troubles de la déglutition sont fréquents chez les personnes âgées. Nous nous intéresserons, dans ce FormulR/info, aux troubles de la déglutition plus spécifiquement liés à l’âge et aux pathologies liées à l’âge, tout particulièrement aux troubles de déglutition au niveau de la bouche et du pharynx.

Quand faut-il penser à un trouble de la déglutition ? Comment en faire un diagnostic précis ? Comment aider le patient, améliorer sa qualité de vie, lui éviter des complications et un éventuel isolement social suite à ces troubles de déglutition ? Que peut apporter un logopède ?

 

AVC	Accident Vasculaire Cérébral
DO	Dysphagie Oropharyngée
ESPEN	European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Logopède	Le terme de logopède est utilisé dans ce document pour désigner un « thérapeute qui s’occupe de l’analyse, de l’évaluation, de la prévention et du traitement des  troubles de la voix, de la parole, du raisonnement logico-mathématique et du langage oral et écrit ». En France et au Canada,  c’est le terme d’orthophoniste qui est  plus utilisé ou celui de logopédiste en Suisse. Le terme anglophone correspondant est speech and language therapist (ou pathologist
MP	Maladie de Parkinson
SNG	Sonde (de nutrition) nasogastrique
SGP	Sonde (de nutrition) gastrique transpariétale
ORL	Oto Rhino Laryngologique
PcP	Personne cum Parkinson
PD	Parkinson Disease = Maladie de Parkinson

1. Déglutition normale et dysphagie

La déglutition, action d’avaler, se déroule en trois phases :

• une phase buccale (ou orale), volontaire et consciente : les aliments mis en bouche sont mâchés et mélangés à de la salive en bouche ; dès que le bolus alimentaire est propulsé vers le pharynx, une deuxième phase s’enclenche.
• une phase pharyngée, réflexe : le bolus alimentaire déclenche des « capteurs » : le péristaltisme pharyngé fait progresser le bolus alimentaire vers l’œsophage et simultanément les voies respiratoires se ferment (apnée) et le sphincter œsophagien s’ouvre, ce qui est le début de la troisième phase
• une phase œsophagienne, réflexe : le péristaltisme œsophagien fait progresser le bolus vers l’estomac.

Le terme de dysphagie (« difficulté pour manger ») regroupe un ensemble de troubles de la déglutition lors de la progression de la nourriture (ou salive) de la bouche à l’estomac, via le carrefour aérodigestif.
Nous ciblerons, dans ce FormulR/info, la dysphagie oropharyngée c’est-à-dire les problèmes liés au passage de la bouche à l’œsophage.

Video : deglutition normale et dysphagie

 

2. Fréquence de la dysphagie oropharyngée

La dysphagie oropharyngée est un problème fréquent. Sa prévalence est la plus élevée chez les personnes âgées présentant des troubles neurologiques et, d’une manière générale, augmente avec l’âge et le degré de fragilité. Sa prévalence peut atteindre 13 % de la population âgée d’au moins 65 ans$. Chez des personnes âgées non institutionnalisées, une prévalence de 16% est observée pour celles qui sont âgées de 70 à 79 ans et de 33% dans la tranche d’âge d’au moins 80 ans$. D’autres sources citent des chiffres plus élevés de 15 à 22% des personnes âgées de plus de 50 ans non institutionnalisées$ ou 10 à 30 % des personnes âgées de plus de 65 ans$, mais ces estimations ne semblent pas reposer sur une définition claire de dysphagie et encore moins sur un diagnostic précis.
Pour la population âgée institutionnalisée c’est un chiffre de 50-51% qui est avancé$$.

3. Contexte de la dysphagie et de la presbyphagie

Dysphagie
Une dysphagie peut être due à une pathologie neurologique (AVC, traumatisme crânio-cérébral, sclérose en plaque, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson), à une démence, à un cancer ORL, faire suite à une radiothérapie ou à une intervention chirurgicale, à des trachéotomies ou intubations multiples et/ou prolongées.

Presbyphagie
Dans la presbyphagie, la dysphagie résulte du processus naturel de vieillissement.
Des modifications physiologiques liées au vieillissement peuvent contribuer au risque de dysphagie : perte de masse et de fonction musculaire, réduction de l’élasticité tissulaire, modifications au niveau de la colonne cervicale, réduction de la production salivaire (minime selon plusieurs auteurs), dentition défectueuse, diminution de la sensibilité orale et pharyngée, réduction des fonctions olfactives et gustatives et désynchronisation des mécanismes de déglutition. Le terme de presbyphagie primaire est utilisé pour décrire les effets de ces modifications liées à l’âge sur la fonction de déglutition. Une presbyphagie est dite secondaire si elle est plus liée à un état de fragilité, à une altération de l’état général. Plusieurs facteurs pathologiques ou iatrogènes peuvent aggraver la dysphagie.
Certains médicaments font partie de ces facteurs aggravants : les sédatifs qui réduisent la vigilance (avec risque accru d’inhalation), les opioïdes qui suppriment le réflexe de toux protecteur, les neuroleptiques qui peuvent provoquer un parkinsonisme, les anticholinergiques qui diminuent la salivation.

Précision : Des observations récentes soulignent l'effet de l'âge sur le sphincter œsophagien supérieur, principalement par une réduction de sa surface d’ouverture, effet pouvant être aggravé par la survenue d’un AVC, d’une irradiation, d’un déficit neurologique survenu durant un processus de revascularisation cardiaque. Suivant la cause de dysfonctionnement de ce sphincter œsophagien supérieur (myogénique, neurogénique, secondaire à une faiblesse musculaire), l’approche thérapeutique est différente$.

4. Conséquences de la dysphagie oropharyngée

Les conséquences potentielles d’une DO sont multiples :
• inhalation de l’alimentation (ou de salive avec contamination bactérienne pour une pneumonie) dans les voies respiratoires : inflammation bronchique chronique, pneumonie d’inhalation
• dénutrition, déshydratation, difficulté de prise de certains médicaments
• réduction de la qualité de vie, anxiété par rapport aux repas, perte du plaisir de manger, isolement social
• mortalité accrue

5. Symptômes et signes d’appel

Plusieurs éléments doivent attirer l’attention parce qu’ils peuvent être liés à une dysphagie :
• un changement dans les habitudes alimentaires
• une toux lors des repas (ou après ceux-ci)
• une gêne au niveau de la gorge lors de la déglutition
• une difficulté à respirer pendant ou après le repas
• une modification de la voix
• un amaigrissement non voulu
• des repas durant inhabituellement longtemps.

Il faut souligner que les personnes âgées sont souvent non conscientes de leurs problèmes de déglutition$. Certaines fausses routes sont silencieuses quand le réflexe de toux est diminué. Des infections bronchiques à répétition peuvent évoquer une origine phagique.

6. Dépistage, diagnostic clinique et évaluation

Dépistage

Le dépistage a pour but d’identifier les patients à risque accru de dysphagie et non d’en déterminer la sévérité ni le meilleur traitement$.
Dans leur synthèse de la littérature, les auteurs précités mentionnent des tests de dépistage valides pour des patients ayant présenté un AVC. Ils mentionnent qu’une synthèse méthodique de 2013$ n’a pas pu identifier de test de dépistage (7 études) de trouble de déglutition validé en dehors des tests post AVC (voir Cas particuliers).

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique a pour but de valider la présence d’une dysphagie et d’en déterminer la sévérité, afin de proposer des interventions efficaces$. Dans leur synthèse de la littérature, ces derniers auteurs mentionnent qu’une synthèse méthodique de 2013$ n’a pas pu identifier de test de diagnostic uniquement clinique (5 études) de trouble de déglutition validé.
Il faut y ajouter que, dans une population de tout âge, plus de 50% des sujets ne sont pas capables de préciser le niveau de leur dysphagie$.

Diagnostic documenté

Les deux examens techniques classiques pour le diagnostic d’une DO sont une vidéo déglutition et une nasofibroscopie.

 

Une évaluation nasofibroscopique de la déglutition est un examen complémentaire classique. Il permet de préciser un état des lieux anatomique et dynamique (sécrétions de l’hypopharynx et du larynx, mouvement de rétraction de la base de la langue, mouvement larynx/aryténoïdes, fermeture du voile du palais, mobilité des cordes vocales, fermeture de la glotte). L’ingestion de différentes nourritures (volumes et consistances différents) et boissons est observée. Cet examen n’exige pas de disposer de matériel radiologique ; il peut être plus long que l’examen radiologique, mais permet d’effectuer davantage de tests de consistance des aliments et, éventuellement, d'avoir aussi une dimension thérapeutique par biofeedback en améliorant la rapidité et l’observance de la (ré)éducation$. Cette méthode de biofeedback consiste, entre autres, à montrer au patient une vidéo du processus de déglutition en général et une vidéo de sa propre déglutition.

Les experts mentionnent que cet examen est généralement bien toléré par les personnes âgées, même en cas de démence (les patients ne comprenant pas les détails de l’examen), qu’il est particulièrement pertinent chez des personnes âgées fragiles.
Ce test est indispensable pour obtenir un remboursement INAMI en cas de prise en charge logopédique.

7. Le rôle de l’entourage, des soignants, de l’équipe spécialisée

Il est important que toutes les personnes impliquées (membres de la famille, soignants dont le médecin généraliste, entourage) disposent d’une compréhension suffisante des problèmes de déglutition, recherchent les symptômes et signes évocateurs et apprennent les interventions à mettre en œuvre pour la nutrition du patient et lui permettre de déglutir sans inhalation, ainsi que les interventions utiles en cas de fausse route.
La majorité des médecins généralistes n’ont pas reçu de formation dans le domaine des troubles de la déglutition et doivent donc en apprendre les rudiments.
En milieu hospitalier, des équipes spécialisées dans le domaine se sont constituées, incluant logopède, ORL, radiologue et au besoin neurologue ou gastroentérologue.
Hors hôpital, des logopèdes spécialisé(e)s peuvent être consulté(e)s ainsi que des médecins spécialistes (parmi les spécialités citées ci-dessus). Il faut insister sur le rôle essentiel des logopèdes dans la prise en charge des troubles de la déglutition.

 

8. Les approches thérapeutiques

Adaptation de l’alimentation

Modifier la consistance des aliments et la viscosité les liquides peut permettre de ralentir le processus de déglutition et d’en améliorer la sécurité. De nombreux guides sont proposés, définissant une « bonne pratique ».

Photo : Philip Vanoutrive (AZ St. Lucas)

Quelles preuves ?

Une synthèse méthodique a été publiée en 2013 concernant les meilleures preuves disponibles dans ce domaine de l’alimentation$ sur les critères malnutrition, déshydratation, inhalation et pneumonie d’inhalation. Les auteurs estiment qu’ils peuvent recommander, en cas de dysphagie chronique l’absorption de liquide non épaissi associée au processus « chin down » (voir Note 1) plutôt que d’épaissir le liquide. Une recommandation forte est également faite pour, dans la phase aiguë, adapter individuellement les conseils d’épaississement des liquides et la consistance des aliments. Pour améliorer le statut nutritionnel, les auteurs font une recommandation de niveau plus faible pour une dysphagie chronique chez des personnes âgées : alimentation de consistance modifiée (réduite en purée, hachée), spécialement préparée et enrichie, ainsi que des liquides épaissis (consistance de nectar, miel, pouding).
Leurs recommandations reposent cependant sur des études de qualité méthodologique fort différente (y compris des études de cohorte) et ils concluent à un niveau de preuve non solide.
 

Chin tuck – chin down (Note 1)  Il existe des descriptions différentes de cette manœuvre de position du menton. Leigh et coll.$  proposent des instructions simples : Menton en position neutre : position normale et confortable Menton en position basse confortable (DOWN) : abaisser le menton Menton à rapprocher le plus possible du sternum ou toucher le sternum avec le menton (TUCK).  Ils montrent, grâce à des images vidéofluoroscopiques, un effet favorable des positions DOWN et TUCK sur la rétraction de la base de la langue et donc sur la déglutition.  C’est la position TUCK qui semble la plus favorable en termes de protection contre l’inhalation, mais elle pourrait réduire l’ouverture du sphincter oesophagien supérieur par rapport à la position DOWN.  Elle peut être difficile soit impossible à adopter chez des personnes souffrant de problèmes vertébraux cervicaux.  Il est donc nécessaire de bien préciser au patient et à son entourage le type de position à adopter selon le trouble de déglutition observé.

 

La consistance des aliments et des liquides

Un autre problème majeur est le manque de concordance dans la terminologie définissant la consistance des aliments et de l’épaississement des liquides$ . En 2002 la National Dyshagia Diet Task Force$ avait proposé les définitions suivantes:

• pour les liquides : consistance :
  • claire : aucune modification du liquide
  • comme un nectar : liquide qui coule lentement d’une cuillère inclinée
  • comme du miel : liquide qui ne maintient pas sa forme dans une cuillère, trop épais que pour pouvoir être bu avec une paille
  • comme du pouding : liquide épais qui maintient sa forme dans une cuillère, trop épais pour être bu dans une tasse
• pour les aliments : classification en 4 niveaux de régime alimentaire
  • niveau 1 : purée, pour une dysphagie modérée à sévère : aliments réduits en purée de texture lisse et homogène, sans grumeaux, comme un pouding
  • niveau 2 : hachés, pour une dysphagie légère à modérée oropharyngée : les aliments doivent être humides, hachés, de texture molle, avec des morceaux de maximum 1/4 de pouce ; entre la purée et des aliments plus solides ; une certaine capacité masticatoire est nécessaire
  • niveau 3 : non durs, pour une dysphagie légère : aliments de la plupart des textures sauf les aliments durs, croustillants, collants ou s’effilochant
  • niveau 4 : tout aliment, s’il est toléré

        

Photo : Philip Vanoutrive (AZ St. Lucas)

 

Plus récemment, un groupe de collaboration internationale a proposé un diagramme fort intéressant au point de vue pratique.

Diagramme de consistance des aliments et des boissons de l’IDDSI$. 

Rappelons ici toute l’importance que peuvent avoir pour un patient précis, des essais pratiques (différentes consistances d’aliments et de liquides, de textures d’aliments) lors d’une exploration technique de la déglutition (voir le paragraphe concernant l’évaluation nasofibroscopique de la déglutition lors de tests pratiques).

Conseils pratiques de logopèdes

Guides de pratique

En tenant compte de toutes ces réserves et précisions, des guides pratiques sont disponibles dans ce domaine :

• ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition$
• Guideline clinical nutrition in patients with stroke$

(Ré)éducation de la déglutition

Principes de base

Trois principes doivent présider à l’élaboration d’un programme individualisé d’éducation/rééducation de la déglutition :

• le diagnostic du moment
• les ressources et besoins du patient
• le contexte de soins du patient

Une stratégie de compensation visera à nourrir les patients en sécurité, tandis qu’une stratégie de réhabilitation visera à accélérer un processus de guérison, mais cette dernière ne sera possible que dans les situations non défavorablement évolutives et est plus complexe à mettre en œuvre (manœuvre de Mendelsohn, exercices musculaires du cou et du larynx)$.
Dans leur article de synthèse, Wirth et coll.$ décrivent 10 techniques thérapeutiques d’amélioration de la déglutition parmi les plus utilisées. Ces techniques sont soit des manœuvres précises (respiratoires, gestion de la coordination du souffle lors de la déglutition et des apnées nécessaires pour éviter les inhalations, mobilisation de la langue, des joues, des lèvres, renforcement de la tonicité musculaire par le biais d’exercices praxiques et d’articulation), des ajustements posturaux de la tête, des techniques de facilitation (thermique ou gustative), des exercices de renforcement de certains muscles. Ces différents exercices ont chacun des indications précises et des limites chez les personnes âgées, qui sont soulignées par les auteurs.

Des preuves ?

Une synthèse méthodique effectuée en 2009$ a évalué l’efficacité des traitements de la dysphagie oropharyngée par des logopèdes (exclusion des traitements chirurgicaux ou pharmacologiques). Les auteurs ont inclus 59 publications dans leur analyse, de tout niveau de preuve (de RCT à avis d’expert). Si la plupart des études montrent des résultats statistiquement significativement favorables, elles présentent aussi des limites méthodologiques, concernent des populations avec des diagnostics posés différemment, avec des techniques d’exercices et d’évaluation différentes, avec des résultats non généralisables. Les auteurs concluent à la nécessité de RCTs correctement menées pour pouvoir tirer des conclusions basées sur des preuves suffisantes.

Une synthèse méthodique publiée en 2013 concerne les meilleures preuves disponibles dans le domaine de l’alimentation en cas de dysphagie oropharyngée$ sur les critères malnutrition, déshydratation, inhalation et pneumonie d’inhalation. En dehors des considérations sur les aliments et liquides (voir ci-dessus), les auteurs estiment qu’ils peuvent recommander en cas de dysphagie chronique une position « chin down » (voir Note 1) plutôt que d’épaissir le liquide. Les recommandations de ces auteurs reposent cependant sur des études de qualité méthodologique fort différente (y compris des études de cohorte) et ils concluent à un niveau de preuve non solide.

Plus récemment, en 2016, les preuves d’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques précitées sont jugées faibles ou contradictoires$, les études ayant principalement été effectuées en cas d’AVC aigu. Leur applicabilité, voire efficacité, chez des patients (fort) âgés présentant une multimorbidité reste une question.

Evaluation individuelle d’efficacité
McHorney et coll. $ ont proposé un outil (SWAL-QOL) validé ($$$) pour évaluer la qualité de vie des personnes souffrant de troubles de la déglutition. Une version en langue française a été validée. Le questionnaire SwalQol comporte 44 questions qui explorent différents aspects (dix) de la qualité de vie des patients présentant des troubles de la déglutition : ampleur de la difficulté de manger, durée des repas, désir de manger, sélection des aliments, communication, craintes, santé mentale, impact social, fatigue et sommeil. Pour chaque item, un score doit être précisé (de 1 tout-à-fait d’accord à 5 pas du tout d’accord). Un score sur 100% est calculé pour chacun des aspects, sans score global pour le test. Ce test peut aussi être utilisé pour évaluer l‘effet d’une stratégie de traitement des troubles de la déglutition$.

Prévention d’une pneumonie par inhalation

L’évaluation et la prise en charge des troubles de la déglutition sont essentielles pour prévenir les pneumonies par inhalation chez les personnes âgées fragiles, mais des approches complémentaires sont indispensables dans le cadre de cette prévention.

Une synthèse méthodique de la littérature publiée en 2013$ a évalué l’intérêt des soins buccaux (brossage des dents après chaque repas, nettoyage des prothèses une fois par jour, soins buccaux par un professionnel une fois par semaine), chez des sujets âgés hospitalisés ou institutionnalisés. De tels soins diminuent la présence de germes respiratoires pathogènes et semblent améliorer le réflexe de déglutition et la sensibilité d’une toux réflexe. Deux études montrent que ces soins diminuent le risque d’une pneumonie par aspiration et le risque de décéder suite à une pneumonie par aspiration.

Le bavage

Le bavage dans le cadre de troubles de la déglutition chez les personnes âgées est lié non à une hypersécrétion salivaire vraie mais au défaut de déglutition de la salive. Il est plus particulièrement présent en cas de pathologie neurologique (maladie de Parkinson, AVC, sclérose latérale amyotrophique, démence). Le bavage est souvent socialement mal accepté, une cause possible d'isolement et une source potentielle de souffrance pour le patient comme pour ses proches. Faute d’études adéquates, il n’existe pas de consensus universel sur la stratégie thérapeutique la plus adéquate$. Une approche individualisée est indispensable. Des mesures conservatrices sont souvent proposées$, à adapter en fonction du patient : modification de la position (collier cervical, fauteuil avec tête en arrière), exercices de déglutition, prothèses orales. Une administration de médicaments anticholinergiques peut être tentée mais elle comporte des inconvénients : bouche sèche, rétention urinaire, constipation, augmentation de la pression intraoculaire et effets nerveux centraux (confusion, désorientation, sédation, nausées). Les doses optimales à prescrire ne sont pas déterminées$. D’autres mesures plus spécialisées sont proposées (toxine botulique A, radiothérapie, chirurgie) et certains experts proposent, sur base de leur expérience clinique, une stratégie thérapeutique progressive de recours à ces différentes approches$. Les mesures visant à diminuer la sécrétion salivaire peuvent entrainer un épaississement des sécrétions qui peut, en lui-même, poser des problèmes de déglutition$.

En cas de fausse route

Mise en place d’une sonde de nutrition

Si la dysphagie est sévère au point de ne plus pouvoir répondre aux besoins nutritionnels, une alimentation artificielle doit être prise en considération. La décision, difficile, sera individualisée en fonction du pronostic du patient et de ses désirs. Les dimensions éthiques des décisions dans ce domaine doivent être discutées avec les patients et leur entourage$.

Nous ne parlerons pas, dans ce FormulR/info, de la nutrition parentérale.
Pour une nutrition entérale « artificielle », il existe deux possibilités principales : via une (micro)sonde nasogastrique (SNG) souvent placée de façon temporaire en aigu ou via une sonde de gastrostomie percutanée (SGP) préférée à plus long terme et qui ne doit pas empêcher l’alimentation per os si elle reste possible.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$ a évalué les différences entre une SNG et une SGP chez des adultes souffrant de troubles de déglutition. Sur base de 11 RCTs (incluant un total de 735 participants), elle conclut pour un critère de jugement primaire d’échec d’intervention (interruption de l’alimentation par cette voie, blocage ou fuite au niveau de la sonde, non adhérence à la nutrition par cette voie) à une probabilité plus faible d’échec sous SGP que sous SNG, sans différence au point de vue mortalité ni effets indésirables (y compris les pneumonies par inhalation). Les auteurs soulignent le manque de données dans les (petites) études sur les caractéristiques démographiques, les diagnostics précis, l’âge et le sexe des participants ainsi que sur la technique de gastrostomie.

Une autre synthèse méthodique$ se limitant aux RCTs concernant une dysphagie non liée à un AVC (9 RCTs, 847 patients au total) chez des personnes âgées ne peut conclure à une supériorité d’une SGP versus SNG sur base de la littérature existante, imprécise ou à haut risque de biais.

9. Cas spécifiques

Post AVC
Environ 1/3 des sujets subissant un AVC présentent des troubles de la déglutition$.

Dépistage d’une dysphagie

Des études ont montré que le fait d’identifier une dysphagie (suivant un protocole précis) lors d’un AVC aigu diminue le risque de survenue d’une pneumonie chez ces sujets$$. Dans leur synthèse méthodique, Schepp et coll.$  n’identifient que deux protocoles de dépistage (sur les 35 étudiés) corrects au point de vue fiabilité, validité, faisabilité et évalués sur des échantillons suffisants : le ASDS/SWALLOW-3DD$ et le TOR-BSST$.

Interventions et alimentation en phase aiguë et subaiguë

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$ conclut en 2012, pour les phases aiguës et subaiguës d’un AVC, à une insuffisance de données concernant les techniques de déglutition, la voie d’alimentation (sonde ou non), l’apport complémentaire en aliments et liquides, en termes de capacités fonctionnelles et de mortalité.
Il n’y a pas de différence entre alimentation par SNG ou par SGP en termes de décès ou de dépendance, mais une SGP entraîne moins d’échecs de traitement et de saignements gastrointestinaux que la SNG. Cette synthèse montre que des interventions comportementales réduisent la dysphagie et que des suppléments nutritionnels diminuent le risque d’escarres et améliorent énergie et prise de protéines. Elle montre également un bénéfice de l’acupuncture sur base de 4 études incluant 256 participants au total.
A noter que, la même année, une autre synthèse méthodique (de synthèses)$ conclut à l’absence de preuve d’efficacité (études méthodologiquement trop pauvres et petits échantillons) de l’acupuncture en cas d’AVC (aigu, subaigu ou « chronique ») (9 synthèses méthodiques avec méta-analyses).

Mise en place d’une sonde en phase aiguë

En cas de dysphagie sévère dans la phase aiguë d’un AVC, selon une importante RCT (5033 patients inclus), la mise en place d’une SNG pourrait être plus intéressante que celle d’une SGP non en termes de mortalité mais bien en termes d’évolution à 6 mois (handicap et alimentation orale)$.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$ conclut cependant en 2012 que, dans les phases aiguës et subaiguës d’un AVC, une SGP est préférable à une SNG en termes d’échecs thérapeutiques et de saignement gastrointestinal, permettant d’administrer davantage d’aliments (avec augmentation de la concentration d’albumine).

Guides de pratique

En tenant compte des limites exposées ci-dessus, les soignants peuvent consulter des guides de pratique clinique pour la prise en charge des troubles de la déglutition chez des patients post AVC.

• Guideline clinical nutrition in patients with stroke. $
• Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. $

En cas de maladie de Parkinson

Dysphagie fréquente et complexe

Environ 80% des patients souffrant d’une maladie de Parkinson (MP) présenteraient une dysphagie à un certain stade d’évolution de leur maladie.

Les manifestations de cette dysphagie peuvent être multiples$ : 

• les troubles salivaires : le bavage et les stases salivaires buccales sont dus à une perte de l’automaticité du geste de déglutition. Ils sont à l’origine d’embarras social et d’infections péribuccales. Les stases salivaires existent aussi au niveau oropharyngé (voix « mouillée » ou « gargouillante »);
• lors du temps oral de la déglutition : déficit de contrôle du bolus pour les liquides ; déficit et difficultés de mastication ; trouble de la propulsion linguale (phénomène de « rolling»);
• lors du temps pharyngé : retard de déclenchement du temps pharyngé ; déficit de propulsion pharyngée (stases valéculaires et dans les sinus piriformes pouvant être à l’origine de fausses routes après déglutition) ; pénétrations laryngées avec toux efficace ; fausses routes parfois silencieuses.

Détection de la dysphagie en cas de MP

Deux questionnaires spécifiques principaux ont été validés pour la détection d’une dysphagie chez un patient atteint de MP : le « Swallowing Disturbance Questionnaire for Parkinson’s disease (PD) Patients »$ qui comporte 15 questions et le Munich Dysphagia Test for severe OD in PD qui en comporte 26$.

Interventions efficaces ?

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration publiée en 2001$ concluait à l’absence de preuve pour étayer ou pour réfuter l’efficacité de traitements non pharmacologiques de la déglutition en cas de dysphagie lors d’une maladie de Parkinson.
Dans leur synthèse, Wirth et coll.$ mentionnent qu’il n’est pas possible de faire, sur base de preuves, des recommandations générales. Ils citent différentes techniques qui sont proposées. Associer un biofeedback (par vidéo) lors d’exercices de déglutition s’est montré plus efficace que la seule pratique des exercices en termes de réduction des résidus alimentaires dans le pharynx et de certains critères de qualité de vie, de satisfaction des soins, du plaisir de manger$.

Sur base de leur expérience clinique, des experts proposent différentes approches thérapeutiques pour le bavage en cas de maladie de Parkinson$$. L’utilisation de médicaments anticholinergiques pour réduire le bavage en cas de maladie de Parkinson est particulièrement délicate, ces patients étant particulièrement sensibles aux effets anticholinergiques$$.

Guide de pratique

Le guide de l’HAS$ décrit le rôle réservé à l’orthophoniste dans le cadre d’une intervention pluridisciplinaire, pour les troubles de la déglutition.
La prise en charge comporte 3 versants : informatif, analytique et fonctionnel.

• les informations et conseils sur la déglutition et les difficultés sont essentiels et concernent la PcP et son entourage
• les exercices analytiques visent à améliorer ou maintenir la motricité orofaciale adaptée au geste de déglutition qui requiert amplitude, force et coordination
• la prise en charge fonctionnelle se fait à domicile, en situation écologique avec la participation de l’entourage.

Elle met en place:

• les adaptations nécessaires concernant l’installation, les outils, les textures alimentaires
• les postures compensatoires
• les manœuvres spécifiques de déglutition
• l’apprentissage des gestes en cas de fausses routes.

Dysphagie et démence

Dysphagie fréquente

Au moins 80% des personnes atteintes de démence présenteraient une dysphagie$. Les personnes démentes meurent plus fréquemment d’une pneumonie que celles qui ne le sont pas ; la dysphagie est un des facteurs de risque principaux de pneumonie$. La dysphagie progresse avec le déficit cognitif$. Le risque de fausse route est accru en raison de troubles de l’attention.

Traitement difficile

Certaines techniques ont été évaluées, mais dans de petites études ou avec des résultats d’efficacité discutable. Une synthèse méthodique$ a évalué les études d’interventions concernant l’ingestion de nourriture et de boissons chez les personnes démentes. Elle a inclus 56 études (dont 22 RCTs) dans ses résultats. Elle ne peut conclure à une efficacité ni à une inefficacité de différentes interventions, les études étant trop petites et à court terme. Les auteurs mentionnent que certaines interventions sont prometteuses (environnement favorable pour les repas, éducation et formation du personnel et des personnes démentes, interventions comportementales, exercices, interventions multicomposites), mais d’efficacité non prouvée, à réévaluer dans des RCTs de puissance et de qualité suffisantes.

Une adaptation de la consistance des aliments est souvent recommandée, à appliquer si elle est acceptée par le patient$. Il est (fort) difficile de conscientiser le patient. Le rôle de l’entourage devient ici particulièrement essentiel.

Une synthèse méthodique$ a montré l’intérêt d’un apport calorique alimentaire oral élevé chez des personnes démentes, en termes de gain de poids, mais sans différence en termes de fonctionnement ou de survie pour les rares études évaluant ces critères. Pour ce qui est des stimulants de l’appétit (cannabinoïde comme le dronabinol, progestagène comme l’acétate de mégestrol, voire mirtazapine en cas de dépression associée), les preuves d’efficacité sont très faibles et ces produits ne sont pas à recommander$.

Mise en place d’une sonde ?

Une évaluation des bonnes indications et de l’efficacité de la mise en place de sondes de nutrition chez des patients déments n’a pas été publiée$. Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration publiée en 2009$ n’avait identifié aucune RCT dans ce domaine et concluait, sur la base de 7 études d’observation, à des preuves insuffisantes que la mise en place d’une sonde de nutrition soit bénéfique chez des sujets présentant une démence avancée, avec des données insuffisantes pour les effets indésirables.
Sur avis d’experts, en l’absence d’études, en cas de démence légère à modérée, la mise en place temporaire d’une sonde de nutrition peut être envisagée dans une situation critique potentiellement réversible avec prise orale d’aliments insuffisante$.

En cas de démence sévère, la mise en place d’une SGP ne prévient par les pneumonies par inhalation, ne modifie pas le cours de la pathologie$ et cette mise en place n’est pas recommandée$.

Guide de pratique

• Voir "point 5.4. Problèmes alimentaires" dans le FormulR/ Info "La démence avancée".
• ESPEN guidelines on nutrition in dementia. $
• Les soins de confort en fin de vie dans la maladie d'Alzheimer et les autres maladies dégénératives du cerveau. $

10. Fiches d'informations pour les patients.

•  Les troubles de la déglutition en 10 questions.
•  Les troubles de la déglutition et leur prise en charge. Unité de la voix et de la déglutition.